來(lái)源：醫(yī)療器械經(jīng)銷(xiāo)商聯(lián)盟

12 月 8 日，中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)公布《黑龍江省醫(yī)療保障服務(wù)中心定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)估技術(shù)支撐及第三方稽核基金監(jiān)管項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告》。

為提升基金監(jiān)管效能和能力，對(duì)醫(yī)保基金不合理支出進(jìn)行精細(xì)化管控，黑龍江省醫(yī)保局計(jì)劃引入第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助省中心開(kāi)展基金監(jiān)管工作。

采購(gòu)公告顯示，此次采購(gòu)項(xiàng)目檢查范圍包括兩大板塊：

該服務(wù)項(xiàng)目需對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)、進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，通過(guò)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定、篩查、采集、質(zhì)控及分析等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的專(zhuān)業(yè)分析與精準(zhǔn)管理，防止醫(yī)保欺詐、騙保、空刷套刷、串項(xiàng)上傳等問(wèn)題。

該項(xiàng)目只有一個(gè)包，服務(wù)期限自簽訂合同起至 2025 年 5 月 1 日?？梢钥隙ǖ氖牵?span style="color: rgb(1, 46, 170);">接下來(lái)半年，200 家省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將迎來(lái)首輪查賬風(fēng)暴。

同時(shí)，隨著大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，未來(lái)全省大批醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂靡矊⑹艿饺轿槐O(jiān)管。

值得關(guān)注的是，除黑龍江省外，甘肅、湖北等多省醫(yī)保局近期也紛紛行動(dòng)，以 “大數(shù)據(jù) + 第三方” 模式布局2025年新一輪醫(yī)保基金飛檢工作。

11 月 22 日，甘肅省醫(yī)保局發(fā)布了《2024 年基金監(jiān)管工作購(gòu)買(mǎi)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)政府采購(gòu)項(xiàng)目中標(biāo)公告》。

該省醫(yī)保局通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，聘請(qǐng)了 5 家第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)全省醫(yī)保基金使用情況展開(kāi)省級(jí)飛行檢查及專(zhuān)項(xiàng)檢查。

依據(jù)公告內(nèi)容，本次甘肅省醫(yī)保局采用 “省級(jí)聯(lián)絡(luò)督導(dǎo)、市州交叉帶隊(duì)、第三方協(xié)助” 的模式進(jìn)行。全省 14 個(gè)市州被劃分為 15 個(gè)飛檢組（蘭州市計(jì)劃安排 2 組次，其余市州各為 1 組次）開(kāi)展聯(lián)合交叉檢查，每組次飛行檢查時(shí)間約為 15 天，以實(shí)現(xiàn)檢查全覆蓋。

在檢查過(guò)程中，第三方機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)提供全面數(shù)據(jù)分析以精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、開(kāi)展飛行檢查以及專(zhuān)人駐點(diǎn)辦公等工作。

據(jù)悉，本次服務(wù)期限為自合同簽訂生效之日起至 2025 年 12 月底完成。這同樣意味著在未來(lái)一年里，在第三方機(jī)構(gòu)和各類(lèi)專(zhuān)家的助力下，全省大批醫(yī)院將迎來(lái)一波醫(yī)?；鸬臄?shù)據(jù)與現(xiàn)場(chǎng) “深度式” 大檢查。

無(wú)獨(dú)有偶，12 月 6 日，湖北省醫(yī)療保障局也發(fā)布了購(gòu)買(mǎi)基金智能監(jiān)管第三方服務(wù)項(xiàng)目競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告。

不只是在省級(jí)層面，地方醫(yī)保局的行動(dòng)要更為直接、迅速。

11 月 22 日，哈爾濱市醫(yī)保局發(fā)布《哈爾濱市醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查服務(wù)項(xiàng)目結(jié)果公告》，為促進(jìn)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)參與全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查。

按照要求，哈爾濱市醫(yī)保局將借助第三方機(jī)構(gòu)的大數(shù)據(jù)和 AI 技術(shù)，對(duì)全市內(nèi)不少于 100 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查檢查，包括協(xié)助開(kāi)展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用以及全市日常數(shù)據(jù)篩查工作。

同樣在 11 月 20 日，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局發(fā)布《鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目》，引入第三方力量加入飛行檢查，聚焦全市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為。

縱觀上述多地的檢查情況，不難發(fā)現(xiàn)它們存在諸多共同點(diǎn)，例如都選擇聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，檢查形式包括大數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等。

這種大數(shù)據(jù)與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合并引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的 “穿透式” 檢查模式，在今年的醫(yī)保基金檢查中開(kāi)始廣泛流行。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，該模式已在大批地方落地運(yùn)用，包括重慶市、貴州省、山東省、江蘇徐州市、四川綿陽(yáng)市、安徽黃山和蕪湖市、陜西安康市、山西太原市、西藏昌都市等等。

2025 年，隨著全國(guó)醫(yī)保基金飛檢的不斷深入，這種 “穿透式” 檢查模式無(wú)疑會(huì)在更多地方得到應(yīng)用。鑒于此，廣大藥械企業(yè)和代表們務(wù)必高度重視。醫(yī)?；鸬膰?yán)格監(jiān)管要求企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和市場(chǎng)推廣過(guò)程中更加規(guī)范自身行為，確保產(chǎn)品質(zhì)量可靠、價(jià)格合理，杜絕任何違規(guī)操作。

因?yàn)椋?/span>在大數(shù)據(jù)的透視下，一旦有違規(guī)行為，必定會(huì)被精準(zhǔn)查出。