關于印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的實施方案》的通知

各市、州、縣衛(wèi)生健康委（局）、財政局、人力資源社會保障局、醫(yī)保局：

為貫徹新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，推進健康湖北戰(zhàn)略實施，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委相關要求，制定了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的實施方案》，現(xiàn)印發(fā)各地，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。

湖北省衛(wèi)生健康委員會                 湖北省財政廳

湖北省人力資源和社會保障廳            湖北省醫(yī)療保障局

2023年6月16日    

（政務公開形式：主動公開）

關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的

實施方案

為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委等六部門《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見》精神，強化簽約服務內涵，促進簽約服務提質增效，結合我省實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）發(fā)展思路

為加快建設全國構建新發(fā)展格局先行區(qū)，推進健康湖北建設，按照“擴面、提質、增效”的總體要求，積極推進家庭醫(yī)生簽約服務，促進衛(wèi)生健康工作重心下移、服務下沉、平臺下沉、資源下沉，增加簽約服務供給，逐步擴大覆蓋面，立足全方位全周期的健康管理服務，優(yōu)化簽約服務內涵，健全激勵和保障機制，促進基層首診、分級診療，打造家庭醫(yī)生服務品牌，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展，提升簽約居民獲得感、滿意度。

（二）工作目標

推進各市（州）家庭醫(yī)生簽約服務均衡發(fā)展，循序漸進擴大簽約服務覆蓋率，逐步建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度。從2022年開始，全省在現(xiàn)有服務水平基礎上，全人群和重點人群簽約服務覆蓋率每年提升1～3個百分點。到2025年，力爭全省家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到50%以上，重點人群家庭醫(yī)生簽約率達到80%以上。到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，滿意度達到85%左右。

二、切實提高家庭醫(yī)生簽約服務質量

（一）增加服務供給

1．擴大家庭醫(yī)生隊伍來源。家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，又可以是在醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。鼓勵各類醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供不同形式的簽約服務，積極引導符合條件的二、三級醫(yī)院醫(yī)師，加入家庭醫(yī)生團隊，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺開展簽約服務。家庭醫(yī)生既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務。鼓勵各地結合實際，積極引導社會辦醫(yī)療機構開展簽約服務。

2．統(tǒng)籌簽約服務資源。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺開展簽約服務，各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)聯(lián)體（含醫(yī)共體，下同）牽頭醫(yī)院應指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心加強簽約服務平臺建設，統(tǒng)籌轄區(qū)內二、三級醫(yī)院和具備履約條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生人才資源參與簽約服務。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應做好醫(yī)師常態(tài)化下基層提供醫(yī)療衛(wèi)生服務與家庭醫(yī)生簽約服務，充分利用醫(yī)聯(lián)體內的專家資源，開展業(yè)務培訓、適宜技術推廣、健康管理等工作，指導基層完善簽約工作機制，因地制宜拓展服務范圍，落實簽約居民雙向轉診等服務，提高履約質量。

3．強化全科醫(yī)生培訓。全科醫(yī)生是開展家庭醫(yī)生簽約服務的主力軍。通過全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、助理全科醫(yī)生培訓、轉崗培訓、訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)等各類培訓方式，強化全科醫(yī)生人才儲備，積極擴充家庭醫(yī)生隊伍。優(yōu)化家庭醫(yī)生的臨床診療服務能力和全科理念、知識、專業(yè)技術培訓體系，通過線上線下、長期短期相結合等方式，加強家庭醫(yī)生專業(yè)技術培訓。建立健全家庭醫(yī)生輪訓機制，制定培訓計劃，分期分批組織基層醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生赴上級醫(yī)療機構輪訓，提升常見病、慢性病、多發(fā)病等診斷和規(guī)范處置能力。

（二）豐富簽約服務內容

1．提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。以“優(yōu)質服務基層行”活動、基層醫(yī)療機構績效考核、社區(qū)醫(yī)院建設、村衛(wèi)生室建設、百強特色科室建設等為抓手，加快對標補齊短板、補強弱項。進一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施和裝備條件，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務功能，提升家庭醫(yī)生開展常見病、多發(fā)病診療及慢性病管理能力。每個基層家庭醫(yī)生團隊應至少有1名縣級專科醫(yī)生參與慢性病健康管理工作，規(guī)范落實縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構公共衛(wèi)生類醫(yī)師到基層多點執(zhí)業(yè)，以及基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過考試加注公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)類別等政策，提高基層家庭醫(yī)生團隊公共衛(wèi)生服務能力。鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)服務能力和群眾需求，按照相關診療規(guī)范開展符合相應資質要求的服務項目，拓展康復、用藥指導、醫(yī)養(yǎng)結合、安寧療護、智能輔助診療等服務功能。

2．提高基本公共衛(wèi)生和健康管理服務質量?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構對照國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范，對簽約居民保質保量完成基本公共衛(wèi)生服務和其他公共衛(wèi)生服務。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊在“醫(yī)衛(wèi)融合”慢病規(guī)范管理和基層心腦血管疾病一體化防治工作中的作用，為患者提供包括健康狀況咨詢、生活方式干預、治療方案制定、日常用藥指導、住院醫(yī)療服務和后續(xù)康復在內的“全流程、閉環(huán)式”健康服務。推進電子健康檔案向簽約居民個人開放，提供優(yōu)質健康教育服務，優(yōu)化健康管理服務，提升簽約服務的獲得感和滿意度，增強居民對簽約家庭醫(yī)生的依從性。各地可以在已簽約家庭醫(yī)生服務的家庭中，選擇一名家庭成員培訓成為家庭健康助理，協(xié)助家庭醫(yī)生團隊開展健康管理工作。

3．開展上門服務。家庭醫(yī)生要掌握轄區(qū)群眾健康狀況，做到“底數(shù)清”，對各類重點人群進行分級分類管理，主動聯(lián)系居民開展健康管理服務。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結合實際提供可及的上門巡診（社區(qū)巡診）、隨訪管理、康復、護理、安寧療護、居家藥學服務、健康指導及家庭病床等服務，加強醫(yī)療質量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。

4．保障合理用藥。落實基本藥物目錄管理等政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一。做好醫(yī)共體內藥事管理，保障藥品供應。為符合條件的簽約慢性病患者優(yōu)先提供長期處方服務，原則上可開具4～12周長期處方。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心均應提供長期處方服務。做好高血壓、2型糖尿病患者的健康狀況監(jiān)測隨訪，根據(jù)病情變化針對性調整用藥方案。

5．加強中醫(yī)藥服務。堅持中西醫(yī)并重，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)科（中醫(yī)館、國醫(yī)堂）建設，改善中醫(yī)藥服務場地條件和設施水平，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室設置“中醫(yī)閣”，打造區(qū)域相對獨立、中醫(yī)服務更加豐富的中醫(yī)藥服務場所。推進普遍將中醫(yī)藥服務納入簽約服務內容，加強簽約團隊中醫(yī)藥人員配備，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)適宜技術推廣，鼓勵家庭醫(yī)生（團隊）使用針刺、推拿、拔罐、艾灸、敷貼等中醫(yī)藥技術方法，提供中醫(yī)治未病服務。

（三）增強簽約服務吸引力

1．提供個性化簽約服務。以居民健康需求為導向，按照“專科專病、重點人群、按需分級”的原則，優(yōu)先保障老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧重點監(jiān)測人群、計劃生育特殊家庭成員以及慢病患者等重點人群簽約服務需求，確保優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務，面向重點人群和有需求的一般人群提供個性化的升級服務包。加快推進一般人群基礎服務包簽約，結合基本公共衛(wèi)生服務項目內容，積極提供健康檔案、健康咨詢、健康指導等服務。省級制定簽約服務包框架和基礎服務包要求，各市、縣衛(wèi)生健康行政部門或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可在此基礎上結合當?shù)鼐用窠】禒顩r、就醫(yī)習慣和個性化需求，分人群制定升級包服務內容，提供“菜單式”服務。鼓勵有條件的地區(qū)對縣域內常住的所有脫貧重點監(jiān)測人群每年開展一次免費健康體檢。

2．提供健康咨詢服務。結合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件、家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務，包括健康評估、健康指導、健康宣教、疾病預防、就診指導、心理疏導、居家藥學服務等，針對不同服務需求、季節(jié)特點、疾病流行等情況，定期精準推送健康教育資訊，密切簽約雙方關系，增加互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務關系。

3．優(yōu)化轉診服務。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質衛(wèi)生資源，城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應將不低于20%的醫(yī)院專家號、預約掛號、住院床位預留給下級對口協(xié)作的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，方便經(jīng)家庭醫(yī)生轉診的患者優(yōu)先就診、住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學科或指定科室對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診和住院的簽約患者建立更加高效順暢的綠色轉診通道。

（四）優(yōu)化簽約服務方式

1．推廣彈性化服務協(xié)議。服務協(xié)議應明確簽約雙方的責權利，列出服務清單。服務協(xié)議有效期可為1～3年，可根據(jù)居民需求和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作實際，允許服務關系穩(wěn)定的家庭醫(yī)生和簽約居民簽訂2年、3年有效期的服務協(xié)議。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務協(xié)議，便于全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況。鼓勵各地探索以黨政機關、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務樓宇、養(yǎng)老院等功能區(qū)域為簽約對象，簽訂服務協(xié)議。

2．加強全專結合醫(yī)防融合。通過專科醫(yī)生直接參與簽約服務、家庭醫(yī)生經(jīng)綠色通道優(yōu)先轉診?？漆t(yī)生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結合服務，加強全科和?？漆t(yī)生的協(xié)作，將基本公共衛(wèi)生服務體檢普遍性篩查與各級各類醫(yī)療機構診療機會性篩查相結合，促進基層醫(yī)防融合、信息共享，增強簽約服務的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性，構建“全生命周期”的家庭醫(yī)生服務鏈條。

3．鼓勵組合式簽約。鼓勵各地依托縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團的網(wǎng)格化布局，引導三級醫(yī)院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一起壯大簽約服務力量，共同做好家庭醫(yī)生簽約服務。

4．推進“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務”?；趨^(qū)域全民健康信息平臺，搭建或完善家庭醫(yī)生服務和管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)線上為居民提供簽訂協(xié)議、健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉診等服務。信息系統(tǒng)記錄的服務行為，作為考核評價家庭醫(yī)生服務履約的重要指標。加強區(qū)域健康信息互通共享，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與大中型醫(yī)療衛(wèi)生機構間信息互通、資源共享，打通參與簽約的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構全科與?？频脑\療數(shù)據(jù)通道。實現(xiàn)移動醫(yī)療衛(wèi)生服務車和智能健康服務包健康信息與區(qū)域全民健康信息平臺聯(lián)通，醫(yī)療與家庭醫(yī)生簽約信息、基本公共衛(wèi)生信息互聯(lián)共享，促進居民電子健康檔案信息的整合完善。積極推廣應用人工智能等新技術，利用信息化、智能化手段推進線上簽約、個性化健康管理信息推送、線上隨訪、健康監(jiān)測和全方位健康管理等服務。鼓勵有條件的地區(qū)探索衛(wèi)生健康信息化與社區(qū)管理政務服務平臺互聯(lián)互通，完善各類重點人群的信息雙向推送制度，助力基層社區(qū)治理工作。

5．家庭醫(yī)生團隊信息公開。各縣級衛(wèi)生健康行政部門將轄區(qū)內家庭醫(yī)生團隊名稱、團隊成員姓名、聯(lián)系方式、服務范圍、所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等信息發(fā)布在網(wǎng)站等信息公開專欄，各家庭醫(yī)生團隊應將上述公開信息張貼在服務社區(qū)的公示欄，便于居民出現(xiàn)健康問題時主動聯(lián)系家庭醫(yī)生并享受簽約服務。

6．進一步推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預約就診和智能分診。大力引導和推進簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時由家庭醫(yī)生接診。家庭醫(yī)生應通過日常診療服務全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強與簽約居民聯(lián)系，引導簽約居民逐步形成到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的就醫(yī)選擇，培養(yǎng)居民“自己是健康第一責任人”的意識，幫助樹立預防為主、防治結合的健康觀念。對簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結算等方式，整合掛號、檢查、檢驗、診療、取藥等付費環(huán)節(jié)，實行一站式結算，減少排隊等候次數(shù)和時間。

7．城市可開展家庭醫(yī)生簽約服務“社區(qū)聯(lián)動”創(chuàng)新試點。建立街道、社區(qū)（居委會）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)動機制，實現(xiàn)信息共享。每個家庭醫(yī)生團隊聯(lián)系若干名社區(qū)網(wǎng)格員，并與村（居）委會公共衛(wèi)生委員會保持緊密聯(lián)系，對老年人、殘疾人、嚴重精神障礙患者和有服務需求的慢性病患者等重點人群實行網(wǎng)格化管理，提供個性化規(guī)范服務，必要時與街道工作人員、社區(qū)網(wǎng)格員一同上門為重點人群提供簽約和履約服務。

三、健全保障措施

（一）加強組織領導

各地要強化屬地責任，結合實際及時出臺具體實施方案，細化工作目標和措施。要切實加強統(tǒng)籌協(xié)調，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務保障制度，形成政府主導、部門協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為平臺、多種社會資源參與的工作機制。鼓勵各地在簽約服務各方面進行探索創(chuàng)新，確保各項任務落實到位，簽約服務覆蓋面持續(xù)擴大，簽約服務質量和滿意度持續(xù)提升。鼓勵各地結合實際，在簽約服務費、醫(yī)保報銷、服務項目、轉診綠色通道等方面做好政策引導支持，為社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構開展簽約服務創(chuàng)造條件，滿足居民個性化、多元化健康需求。各地應對社會辦醫(yī)療機構開展簽約服務予以支持。

（二）完善簽約服務費政策

簽約服務費是家庭醫(yī)生（團隊）與居民建立契約服務關系、履行相應健康服務責任，打包提供醫(yī)療服務、健康服務以及其他必要便民服務的費用，應涵蓋基礎服務包費用。簽約服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等分擔。有條件的地區(qū)可安排財政資金對家庭醫(yī)生簽約服務成效滿意度高的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構給予獎補，推動家庭醫(yī)生簽約服務制度落實。具體標準和分擔比例由各地衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障、醫(yī)保等部門根據(jù)簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素協(xié)商確定。要合理測算家庭醫(yī)生簽約服務費結算標準，家庭醫(yī)生簽約服務費收入在剔除成本消耗后可用于人員薪酬分配，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，簽約服務費在考核后撥付。二級以上醫(yī)療機構要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜。升級服務包費用在不高于包內所有項目指導價總和的前提下，由各地衛(wèi)生健康行政部門或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構自主確定收費價格并報醫(yī)保部門審核備案。

（三）發(fā)揮基本醫(yī)保引導作用

在醫(yī)療服務價格動態(tài)調整中，優(yōu)先考慮體現(xiàn)分級診療、技術勞務價值高的醫(yī)療服務項目，促進就近就醫(yī)。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)按人頭付費，引導群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務。落實家庭醫(yī)生簽約服務費醫(yī)保分擔部分，積極參與家庭醫(yī)生簽約服務考核并根據(jù)考核結果予以給付。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生（團隊）。醫(yī)保部門加強協(xié)議管理，完善結算辦法，確保參保人獲得高質量醫(yī)療服務，加強績效評價，完善結余留用的激勵政策。繼續(xù)對不同層級醫(yī)療機構實行差別化支付政策，合理設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構同二級及以上醫(yī)療機構間報銷水平差距。

（四）加強宣傳引導

加強家庭醫(yī)生簽約服務宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，引導更多居民利用簽約服務。重點做好簽約服務內涵內容宣傳，合理引導居民預期。要發(fā)掘優(yōu)質高效推進家庭醫(yī)生簽約服務的典型案例，以點帶面，發(fā)揮正面示范引導作用，為家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。鼓勵支持家庭醫(yī)生（團隊）評優(yōu)爭先，提升家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感，注重挖掘服務質量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生熱心服務群眾的正面形象，衛(wèi)生健康系統(tǒng)內各類表彰和評優(yōu)評先要向家庭醫(yī)生適當傾斜，提高全社會對家庭醫(yī)生的認可度和信任度。

（五）加強監(jiān)督考核與評價

加強家庭醫(yī)生簽約服務質量考核和監(jiān)督力度。衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門開展家庭醫(yī)生考核工作時，要由“簽約工作完成數(shù)量的導向”向“簽約質量與健康管理的過程和結果導向”轉變，運用標準化工作量、信息化手段對家庭醫(yī)生團隊的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務、康復護理等服務進行整體考核。將簽約服務人數(shù)、重點人群占比、續(xù)簽率、健康管理效果、服務質量以及簽約居民滿意度等作為評價指標，利用信息化手段和居民回訪等方式開展考核，考核結果同經(jīng)費撥付、績效分配等掛鉤。人社部門落實簽約服務費分配激勵政策。各地應對本轄區(qū)內家庭醫(yī)生簽約服務實施年度考核，推動家庭醫(yī)生簽約服務均衡發(fā)展，并納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構年度績效考核范圍。省級各相關部門將依據(jù)職責分工，對各地家庭醫(yī)生簽約服務的進展情況開展定期評價，并將結果通報各地衛(wèi)生健康行政部門。